Cómo presentar la primera apelación
- Busque el aviso. Medicare Original: su Resumen de Medicare (MSN), que llega cada cuatro meses o puede verse en su cuenta de Medicare.gov. Medicare Advantage o Parte D: la carta de denegación de su plan.
- Revise el plazo. 120 días desde que recibe el MSN en Medicare Original; 65 días desde la fecha del aviso del plan en Medicare Advantage o la Parte D.
- Pida apoyo a su médico. Una carta que explique por qué el servicio, el artículo o el medicamento es médicamente necesario suele ser la prueba decisiva.
- Presente la apelación por escrito. En Medicare Original, marque en el MSN los cargos negados, explique por qué no está de acuerdo y envíelo a la dirección del aviso, o use el formulario de solicitud de redeterminación (CMS-20027). Con un plan, siga las instrucciones de su carta.
- Guarde copias de todo lo que envíe y anote la fecha.
Si la respuesta sigue siendo no
Hay cinco niveles. Después del primero, un contratista independiente calificado (Medicare Original) o una entidad de revisión independiente (planes) revisa el caso de nuevo; luego vienen un juez administrativo, el Consejo de Apelaciones de Medicare y el tribunal federal. Los planes Medicare Advantage envían automáticamente al revisor independiente una reconsideración negada; en la Parte D, usted debe pedirlo. Los niveles 3 y 5 exigen un monto mínimo en disputa que Medicare fija cada año.
| Cobertura | Primer paso | Plazo |
|---|---|---|
| Medicare Original | Redeterminación por el contratista de Medicare | 120 días después de recibir el MSN |
| Medicare Advantage | Reconsideración por el plan | 65 días desde el aviso del plan |
| Parte D | Redeterminación por el plan | 65 días desde el aviso del plan |
| Ohio Medicaid | Audiencia estatal con ODJFS (planes MyCare: primero apelación al plan, en 60 días) | 90 días desde la fecha de envío del aviso |
Quién ayuda en Ohio
El 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) responde preguntas sobre cualquier aviso de Medicare. Commence Health (antes Livanta), la organización para el mejoramiento de la calidad de Medicare en Ohio, atiende las apelaciones rápidas cuando termina una estadía en el hospital, un centro de enfermería, la atención en el hogar o los cuidados paliativos, en el 1-888-524-9900. El Departamento de Seguros de Ohio (1-800-686-1526) recibe quejas sobre aseguradoras de Medigap y otras, pero no puede anular una decisión de Medicare. Más detalles en las apelaciones de Medicare en Ohio.
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Fuentes
- Medicare.gov — Apelaciones en Medicare Original
- Medicare.gov — Apelaciones en planes de salud de Medicare
- Medicare.gov — Apelaciones en planes de medicamentos
- Código Administrativo de Ohio 5101:6-3-02 — Plazos de las audiencias estatales (en inglés)
- CMS — QIO de atención centrada en el beneficiario y la familia (en inglés)
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Preguntas frecuentes
¿Puedo obtener una decisión más rápida?
Sí, si esperar podría dañar gravemente su salud. Usted o su médico pueden pedir a un plan Medicare Advantage una apelación rápida, que se decide en 72 horas, y a un plan de la Parte D una redeterminación rápida. Si le dan de alta del hospital o termina otra atención cubierta, llame a Commence Health al 1-888-524-9900.
¿Cuesta algo apelar?
No. Medicare no cobra por presentar una apelación en ningún nivel. Puede hacerlo usted mismo o nombrar a alguien que le ayude con el formulario de Nombramiento de Representante (CMS-1696).
¿Y si tengo Medicare y Ohio Medicaid?
Las denegaciones de Medicare siguen los pasos de apelación de Medicare. Para una decisión de Ohio Medicaid, pida una audiencia estatal al Departamento de Job and Family Services de Ohio dentro de los 90 días del aviso, al 1-866-635-3748. Si la decisión fue de un plan MyCare Ohio, apele primero al plan.
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