¿Medicare cubre Eylea en Ohio?

Para qué se usa Eylea

Eylea es un medicamento anti-VEGF que se inyecta en el ojo. Su etiqueta de la FDA incluye la degeneración macular relacionada con la edad húmeda (neovascular), el edema macular después de una oclusión de vena retiniana, el edema macular diabético, la retinopatía diabética y la retinopatía del prematuro. Eylea HD es una versión de dosis más alta con su propia etiqueta.

Esta página explica solo la cobertura de Medicare. Las preguntas sobre si Eylea es adecuado para usted corresponden a quien se lo receta.

Qué parte de Medicare cubre Eylea

Medicare.gov explica que la Parte B por lo general cubre medicamentos que usted normalmente no se aplicaría, administrados en un consultorio médico o en un departamento ambulatorio de un hospital. Eylea encaja exactamente: el consultorio de retina compra el medicamento, lo inyecta y factura a Medicare el medicamento y la consulta. Por eso Eylea no aparece en los formularios de la Parte D como las pastillas y las plumas.

¿Está Eylea en la lista de precios negociados de Medicare?

Eylea no está entre los medicamentos que CMS ha seleccionado hasta ahora para el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare: los 10 con precios negociados desde el 1 de enero de 2026, los 15 con precios negociados a partir del 1 de enero de 2027 y los 15 que CMS seleccionó el 27 de enero de 2026, con precios que entran en vigor en 2028.

Genéricos y biosimilares

La FDA aprobó los primeros biosimilares de aflibercept, que también fueron clasificados como intercambiables, en mayo de 2024, y ha aprobado más desde entonces; el Purple Book de la FDA los enumera. Su especialista en retina decide qué producto usar; con la Parte B, la cobertura de un biosimilar sigue las mismas reglas que Eylea.

Eylea en Ohio: Medicare Original, Medigap o Medicare Advantage

Las inyecciones continuas en los ojos son donde más se nota la elección entre Medicare Original y Medicare Advantage. Con Medicare Original puede ver a cualquier especialista en retina que acepte Medicare, pero el coseguro del 20% no tiene límite anual salvo que tenga Medigap u otra cobertura. Con Medicare Advantage usa la red del plan y puede necesitar autorización previa, pero los costos dentro de la red tienen un límite. Todos los condados de Ohio tienen planes Medicare Advantage abiertos a cualquier persona para 2027, desde 22 en el condado de Scioto hasta 68 en el condado de Summit; consulte su condado.

Si tiene Medicare Advantage y está pensando en Medicare Original con Medigap para poder ver a cualquier médico que acepte Medicare, conozca primero las reglas de Ohio. Ohio no tiene una regla de cumpleaños ni de cambio anual para Medigap. Su período único de inscripción abierta de Medigap, de 6 meses, empieza cuando tiene 65 años y ya está inscrito en la Parte B; fuera de ese período, y fuera de un derecho federal de emisión garantizada, una compañía de Medigap puede hacerle preguntas de salud y rechazarlo. En Ohio se ha propuesto un proyecto de ley para agregar un derecho anual de cambio; no es ley. Si su plan Medicare Advantage termina en 2027, tiene el derecho garantizado de comprar ciertos planes Medigap durante 63 días después de que termine. Vea Medigap en Ohio y los planes de Ohio que terminan en 2027.

Lo que paga por Eylea con la Parte B

Los costos de los medicamentos de la Parte B funcionan de otra manera que en la Parte D:

• Medicare Original: después del deducible anual de la Parte B, por lo general usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por el medicamento y por la consulta. Medicare Original no tiene un límite anual de gastos de bolsillo.
• Medigap: una póliza Medigap puede pagar parte o todo ese coseguro de la Parte B, según la letra del plan.
• Medicare Advantage: el plan fija su propio costo compartido para los medicamentos de la Parte B, y el gasto dentro de la red tiene el límite máximo anual del plan (no más de $9,850 dentro de la red en 2027). Los planes pueden exigir autorización previa o terapia escalonada para medicamentos de la Parte B.
• Reembolsos por inflación: Medicare.gov indica que puede pagar un coseguro menor por ciertos medicamentos de la Parte B cuyo precio sube más que la inflación. La lista de esos medicamentos cambia cada trimestre.

CMS publica el deducible de la Parte B de 2027 en su hoja informativa anual sobre las Partes A y B; vea los costos de Medicare en 2027. Si sus ingresos son limitados, uno de los Medicare Premium Assistance Programs de Ohio (el nombre que el estado da a los Programas de Ahorros de Medicare) puede ayudar: QMB paga los deducibles y el coseguro de la Parte B, además de la prima. Vea los Programas de Ahorros de Medicare en Ohio.

El límite de gastos de bolsillo de la Parte D ($2,400 en 2027), el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare y la Ayuda Adicional se aplican a los medicamentos de la Parte D, no a Eylea aplicado en el consultorio.

Cómo verificar su cobertura de Eylea

1. Confirme que su oftalmólogo acepta su cobertura. Con Medicare Original, pregunte si el consultorio acepta la asignación de Medicare. Con Medicare Advantage, confirme que el especialista en retina está en la red del plan para 2027.
2. Pregunte por la autorización previa. Los planes Medicare Advantage pueden exigir aprobación, o probar otro medicamento primero (terapia escalonada), antes de cubrir Eylea. Por lo general el consultorio tramita la solicitud.
3. Sepa cómo se paga su coseguro. Averigüe si un plan Medigap, el límite de gastos de bolsillo de un plan Medicare Advantage o un Medicare Premium Assistance Program cubre la parte que le toca de la Parte B.
4. Compare antes del 7 de diciembre. Si cambia su cobertura para 2027, fíjese en las redes de atención de la vista más que en los formularios de medicamentos, porque Eylea no está en un formulario de la Parte D. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, quien puede comparar planes de las compañías con las que trabaja, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) para obtener información sobre todas sus opciones.

Fuentes

• Biblioteca Nacional de Medicina — DailyMed: información de prescripción de Eylea (etiqueta de la FDA) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Parte B) (en inglés)
• Medicare.gov — Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) (en inglés)
• Código Administrativo de Ohio — Regla 3901-8-08, inscripción abierta y emisión garantizada de Medigap (en inglés)
• Medicare.gov — Programas de Ahorros de Medicare (en inglés)
• FDA — Purple Book: productos biológicos con licencia, biosimilares e intercambiables (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados y precios negociados (Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare) (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados para el año 2028 (hoja informativa, enero de 2026) (en inglés)
• CMS — Anuncio de tarifas 2027 (límite de gastos de bolsillo, deducible y copagos de Ayuda Adicional de la Parte D para 2027) (en inglés)
• CMS — Cobertura de medicamentos recetados (archivos Landscape de 2027: Ohio es la región 14 de la Parte D) (en inglés)

Preguntas frecuentes

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