¿Medicare cubre Prolia en Ohio?

Para qué se usa Prolia

Prolia es denosumab, una inyección debajo de la piel que se aplica una vez cada seis meses. Su etiqueta de la FDA incluye la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres con alto riesgo de fractura, la osteoporosis causada por medicamentos esteroides y la pérdida de hueso por ciertos tratamientos hormonales contra el cáncer de próstata o de mama. La etiqueta indica que debe aplicarla un proveedor de salud.

Esta página explica solo la cobertura de Medicare. Las preguntas sobre si Prolia es adecuado para usted corresponden a quien se lo receta.

Qué parte de Medicare cubre Prolia

Quién paga depende de dónde y cómo reciba la inyección:

• En el consultorio: la Parte B, en la mayoría de los casos. Medicare.gov indica que la Parte B por lo general cubre medicamentos que usted normalmente no se aplicaría, administrados en un consultorio médico o en un departamento ambulatorio de un hospital. Cuando el consultorio tiene Prolia y le aplica la inyección, lo factura a Medicare con la Parte B.
• En casa, por medio de salud en el hogar: la Parte A o la Parte B. Medicare cubre los medicamentos inyectables para la osteoporosis, y la visita de la enfermera de salud en el hogar para aplicarlos, a una mujer con osteoporosis que cumple los criterios de los servicios de salud en el hogar de Medicare, tiene una fractura que un proveedor certifica como relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no puede aplicarse la inyección (sin un familiar o cuidador que pueda y quiera hacerlo).
• Con un plan de la Parte D, cuando la Parte B no aplica. La Parte D no paga un medicamento que la Parte B cubre en su situación, pero algunos planes de la Parte D incluyen Prolia en su formulario para otros casos. Antes de su cita, pregunte al consultorio y a su plan cómo se facturará su inyección.

¿Está Prolia en la lista de precios negociados de Medicare?

Prolia no está entre los medicamentos que CMS ha seleccionado hasta ahora para el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare: los 10 con precios negociados desde el 1 de enero de 2026, los 15 con precios negociados a partir del 1 de enero de 2027 y los 15 que CMS seleccionó el 27 de enero de 2026, con precios que entran en vigor en 2028.

Genéricos y biosimilares

En marzo de 2024 la FDA aprobó Jubbonti (denosumab-bbdz) como el primer biosimilar intercambiable de Prolia, y desde entonces ha aprobado otros biosimilares de denosumab; el Purple Book de la FDA los enumera. Con la Parte B, el consultorio elige el producto que tiene; con la Parte D, el formulario de su plan puede preferir un biosimilar.

Prolia en Ohio: Medicare Original, Medigap o Medicare Advantage

Como Prolia por lo general es un medicamento de la Parte B, su cobertura médica importa más que su plan de medicamentos. Con Medicare Original, puede recibir la inyección de cualquier proveedor que acepte Medicare y paga el coseguro de la Parte B, salvo que Medigap u otra cobertura lo pague. Con Medicare Advantage, usa la red del plan y puede necesitar autorización previa; todos los condados de Ohio tienen planes Medicare Advantage abiertos a cualquier persona para 2027, desde 22 en el condado de Scioto hasta 68 en el condado de Summit. Si su plan termina en 2027, elija una cobertura nueva a más tardar el 31 de diciembre de 2026, para que no se interrumpa una inyección programada.

Si tiene Medicare Advantage y está pensando en Medicare Original con Medigap para poder ver a cualquier médico que acepte Medicare, conozca primero las reglas de Ohio. Ohio no tiene una regla de cumpleaños ni de cambio anual para Medigap. Su período único de inscripción abierta de Medigap, de 6 meses, empieza cuando tiene 65 años y ya está inscrito en la Parte B; fuera de ese período, y fuera de un derecho federal de emisión garantizada, una compañía de Medigap puede hacerle preguntas de salud y rechazarlo. En Ohio se ha propuesto un proyecto de ley para agregar un derecho anual de cambio; no es ley. Si su plan Medicare Advantage termina en 2027, tiene el derecho garantizado de comprar ciertos planes Medigap durante 63 días después de que termine. Vea Medigap en Ohio y los planes de Ohio que terminan en 2027.

Lo que paga por Prolia

Cuando Prolia se factura con la Parte B:

• Medicare Original: después del deducible anual de la Parte B, por lo general usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por el medicamento y por la consulta. Medicare Original no tiene un límite anual de gastos de bolsillo.
• Medigap: una póliza Medigap puede pagar parte o todo ese coseguro de la Parte B, según la letra del plan.
• Medicare Advantage: el plan fija su propio costo compartido para los medicamentos de la Parte B, y el gasto dentro de la red tiene el límite máximo anual del plan (no más de $9,850 dentro de la red en 2027). Los planes pueden exigir autorización previa o terapia escalonada para medicamentos de la Parte B.
• Reembolsos por inflación: Medicare.gov indica que puede pagar un coseguro menor por ciertos medicamentos de la Parte B cuyo precio sube más que la inflación. La lista de esos medicamentos cambia cada trimestre.

CMS publica el deducible de la Parte B de 2027 en su hoja informativa anual sobre las Partes A y B; vea los costos de Medicare en 2027. Si sus ingresos son limitados, uno de los Medicare Premium Assistance Programs de Ohio (el nombre que el estado da a los Programas de Ahorros de Medicare) puede ayudar: QMB paga los deducibles y el coseguro de la Parte B, además de la prima. Vea los Programas de Ahorros de Medicare en Ohio.

Si en cambio un plan de la Parte D cubre Prolia, se aplican las reglas de la Parte D: el costo compartido de su plan, el límite de gastos de bolsillo de la Parte D de $2,400 en 2027, el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare y la Ayuda Adicional. Vea la Ayuda Adicional en Ohio.

Cómo verificar su cobertura de Prolia

1. Pregunte al consultorio cómo factura Prolia. La mayoría de los consultorios que aplican Prolia lo facturan a la Parte B. Si el consultorio le pide que la consiga en una farmacia, pregunte a su plan de la Parte D si cubre Prolia y con qué reglas.
2. Confirme que su proveedor acepta su cobertura. Con Medicare Original, pregunte si el consultorio acepta la asignación de Medicare. Con Medicare Advantage, confirme que el consultorio está en la red del plan para 2027 y si necesita autorización previa.
3. Sepa quién paga su coseguro. Medigap, el límite de gastos de bolsillo de un plan Medicare Advantage o un Medicare Premium Assistance Program pueden cubrir parte o toda la parte que le toca de la Parte B.
4. Pida ayuda si la desea. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, quien puede comparar planes de las compañías con las que trabaja, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) para obtener información sobre todas sus opciones.

Fuentes

• Biblioteca Nacional de Medicina — DailyMed: información de prescripción de Prolia (etiqueta de la FDA) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos para la osteoporosis (inyectables, por medio de cuidado de salud en el hogar) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Parte B) (en inglés)
• Medicare.gov — Cobertura de medicamentos (Parte D) (en inglés)
• FDA — La FDA aprueba los primeros biosimilares intercambiables de Prolia y Xgeva (marzo de 2024) (en inglés)
• FDA — Purple Book: productos biológicos con licencia, biosimilares e intercambiables (en inglés)
• Medicare.gov — Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) (en inglés)
• Código Administrativo de Ohio — Regla 3901-8-08, inscripción abierta y emisión garantizada de Medigap (en inglés)
• Medicare.gov — Programas de Ahorros de Medicare (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados y precios negociados (Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare) (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados para el año 2028 (hoja informativa, enero de 2026) (en inglés)
• CMS — Anuncio de tarifas 2027 (límite de gastos de bolsillo, deducible y copagos de Ayuda Adicional de la Parte D para 2027) (en inglés)
• CMS — Cobertura de medicamentos recetados (archivos Landscape de 2027: Ohio es la región 14 de la Parte D) (en inglés)

Preguntas frecuentes

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